2025-03-02 08:41:03

主诉 (Chief Complaint):

患者因连续三天出现流鼻涕、咳嗽和喉咙痛等症状前来就诊。

现病史 (History of Present Illness):

患者自述于三天前开始感到不适，伴有轻微发热（体温约37.5°C），主要症状为持续性流鼻涕、干咳以及咽喉疼痛。夜间睡眠质量有所下降，白天精神状态不佳。患者无呼吸困难、胸痛或体重减轻等其他严重症状。饮食和日常活动未受到显著影响。

过去史 (Past Medical History):

患者既往身体健康，无慢性疾病史，未曾有过类似症状发作。

体格检查 (Physical Examination):

- 体温：37.5°C

- 心率：80次/分钟

- 呼吸频率：16次/分钟

- 血压：120/80 mmHg

观察到患者鼻腔内有轻度充血，咽喉部红肿，双肺听诊清晰，未闻及异常啰音。心肺听诊正常，腹部柔软无压痛。

初步诊断 (Preliminary Diagnosis):

急性上呼吸道感染（普通感冒）

治疗建议 (Treatment Plan):

- 建议充分休息，多饮水。

- 开具对症药物：抗组胺药（如氯雷他定）以缓解流鼻涕；止咳药（如右美沙芬）以减轻咳嗽。

- 如症状加重或持续超过一周，请及时复诊。